섬유근육통의 분리 진단 및 관리

 

 

- 섬유근육통의 분리 진단 및 관리

 

추상 이동
섬유근육통(FM)은 피로, 수면장애, 인지기능장애, 기분장애 등의 증상을 동반한 광범위한 통증이 특징인 만성 통증 상태입니다. FM의 병리생리학이 불분명하여 진단이 일관되지 않고 관리가 비효율적입니다. FM에 대한 몇 가지 진단 기준이 최근 몇 년 동안 제안되었는데, 여기에는 개정된 2016년 미국 류마티스 대학(ACR) 기준, ACTION-American Pain Society Pain Taxonomy(AAPT) 그룹의 기준, 수정된 2019년 섬유근육통 평가 상태(FAS) 기준이 포함됩니다. FM 진단을 위한 새로운 기준이 등장했음에도 불구하고 2016년 ACR 기준은 최고의 성능을 보여줍니다. 많은 무작위 대조 연구와 체계적인 검토는 FM의 약리학적 및 비약리학적 치료의 치료 효과를 보여주었습니다. 그럼에도 불구하고, 더 나은 치료 방법을 개발하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

 

키워드
섬유근육통, 진단, 치료

 

소개글

섬유근통(FM)은 광범위한 근골격계 통증 및 다양한 관련 증상(예: 피로, 수면 단편화, 우울한 기분 및 불안)을 특징으로 하는 만성적이고 복잡한 질환입니다. FM의 유병률은 일반 인구에서 1%~5%로 추정되며, 적용되는 진단 기준에 따라 다릅니다. FM의 높은 보급률에도 불구하고 진단에는 2년 이상이 소요되는 경우가 많습니다. 환자는 그 기간 동안 평균 3.7명의 의사를 진찰합니다. FM과 FM의 공존은 일상 활동과 건강 관련 삶의 질(HRQoL)에 부정적인 영향을 미칩니다. 이들은 의료 시스템과 환자에게 사회 경제적으로 큰 부담을 줍니다.

2016년, 국제 통증 연구 협회(IASP)는 "학문적 통증"이라는 용어를 도입했습니다. 이 통증은 기계적으로 감염 및 신경병적 통증 유형과 구별됩니다. 무학제 통증의 근본적인 병리생리학이 완전히 이해되지는 않았지만, 말초 및 중추 신경계에서 통증 신호의 억제 또는 증폭이 감소하는 것이 중요한 역할을 하는 것으로 추정됩니다. FM 환자에게서는 학벌적인 통증이 자주 관찰되지 않습니다. 최근, IASP는 제11차 국제질병분류 에서 만성통증에 대한 새로운 분류체계를 제안했습니다. 이 분류에서, 만성 일차 및 이차 통증 증후군은 분리됩니다; FM은 만성 일차 통증 증후군으로 분류됩니다. 이 분류 시스템은 의료 통계, 임상 시험 및 간행물에 균일한 기준을 적용할 수 있도록 해야 합니다. 또한 메커니즘 기반 임상 치료의 이해와 적용을 개선할 수 있습니다.

지난 수십 년 동안 FM의 진단 정확도를 향상시키기 위한 지속적인 노력이 있었습니다. 분류 기준은 1990년에 미국 류마티스학 대학(ACR)이 제안한에 이어 증상 기반 2010/2011 ACR 기준과 개정된 2016 ACR 기준이 제시되었습니다. 다른 그룹들은 그 후 일상적인 임상 실습 중에 진단 프로세스를 단순화하기 위해 자체 진단 기준을 도입했습니다. FM에 대한 약물 치료의 측면에서, 많은 무작위 시험 및 메타 분석은 여러 약물(예: 프레가발린, 둘록세틴 및 밀나시프란)의 치료 효과를 평가했습니다. 비약리학적 관리는 환자 교육, 운동 및 인지 행동 치료(CBT)에 기초합니다. 본 리뷰에서는 FM의 진단 및 관리에 대한 최신 관점을 제공합니다.

 

FM 진단

 

지난 수십 년 동안 FM의 진단 및 선별 기준을 개선하기 위한 광범위한 노력이 이루어졌습니다. ACR은 위에서 언급한 바와 같이 1990년에 FM을 다른 만성 통증 질환과 구별하기 위한 일련의 기준을 도입했습니다(표 1). 1990년 ACR 기준은 18개의 통증 부위 중 적어도 11개가 FM 진단을 위해 만성 통증 환자에서 압통을 보여준 부드러운 점 검사에 기초했습니다. 그러나 1990년 ACR 기준에는 몇 가지 단점이 있었습니다. 1차 진료 의사의 경우 여린 점 검사의 수행이 어려웠습니다. 또한 중요한 관련 증상(예: 피로, 인지 기능 장애 및 수면 장애)을 무시했습니다. 따라서 ACR은 2010/2011년에 새로운 FM 기준을 제안했습니다

 

표 1. 섬유근육통의 분류를 위한 미국 류마티스학 대학 1990 기준

1. 만성적인 광범위한 통증
정의. 통증은 왼쪽 몸의 통증, 오른쪽 몸의 통증, 허리 위의 통증, 그리고 허리 아래의 통증이 모두 있을 때 널리 퍼진 것으로 간주됩니다. 또한 축방향 골격 통증(경추 또는 가슴 앞쪽 또는 흉부 척추 또는 허리 아래)이 있어야 합니다. 이 정의에서, 어깨와 엉덩이 통증은 관련된 각 측면의 통증으로 간주됩니다. "허리 아래" 통증은 하부 세그먼트 통증으로 간주됩니다.
2. 디지털 촉진에서 18개의 텐더 포인트 사이트 중 11개의 통증
정의. 디지털 촉진 시 통증은 다음 18개 부위 중 적어도 11개 부위에 존재해야 합니다:
후두부: 양쪽, 후두부 근육 삽입부. 낮은 자궁경부: 양쪽, C5~C7의 횡단 공간의 앞쪽 측면에서. 사다리꼴: 양쪽, 위쪽 경계의 중간 지점에 있습니다. Supraspinatus: 양쪽, 기원에서 안쪽 경계 근처의 견갑골 척추 위에 있습니다. 두 번째 늑골: 두 번째 늑골 접합부에서 양쪽으로, 상부 표면의 접합부 바로 옆에 있습니다. 외측 에피콘다일: 양쪽, 에피콘다일에서 2cm 떨어진 곳. 둔근: 양쪽으로, 근육의 앞쪽 접힘에 있는 엉덩이의 바깥쪽 사분면에 있습니다. 대동맥 판막: 양쪽으로, 대동맥 판막의 돌출부 뒤에 있습니다. 무릎: 양쪽, 관절선 근처의 안쪽 지방 패드에서.
디지털 촉진은 약 4kg의 힘으로 수행해야 합니다.여린 점이 "양성"으로 간주되려면 환자는 촉진이 고통스러웠다고 진술해야 합니다. "유순함"은 "고통함"으로 간주되지 않습니다
분류 목적을 위해 두 기준이 모두 충족되면 환자는 섬유근육통 진단을 받습니다. 광범위한 통증이 최소 3개월 이상 지속되었을 것입니다. 두 번째 임상 장애가 있다고 해서 섬유근육통의 진단이 배제되는 것은 아닙니다. Wolfe et al. (Artitrich Ryum 1990; 33:160-72)의 기사에서 채택됨

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 FM에 대한 2010/2011 ACR 기준은 "광범위한 통증"의 개념을 도입하고, 입찰 포인트 검사를 제외했습니다(표 2 및 3). 이러한 기준에는 피로, 수면 문제, 인지 및 신체 장애에 대한 전신 증상 기반 평가도 포함되었습니다. 그러나 통증 위치의 수를 확인하는 데 사용되는 광범위한 통증 지수(WPI)는 해당 위치의 공간 분포를 고려하지 않기 때문에 이러한 기준을 적용하면 잘못 분류될 수 있습니다. 또한, 일반화된 통증에 대한 정의가 없기 때문에 근막 통증 증후군을 포함한 FM 및 국소 기능성 통증 증후군을 구별하기 어렵습니다. Smyth는 2010/2011 ACR 기준의 한계를 다음과 같이 간결하게 설명했습니다. 희석, 불일치, 특이성 손실 및 다른 질병을 가진 환자에서 동반성 FM을 식별할 수 없음. 이러한 문제를 해결하기 위해 2016년 ACR에 의해 개정된 기준이 공개되었습니다

 

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표 2. 2010년 미국 류마티스학 대학 진단 기준

기준 환자는 다음 세 가지 조건을 충족할 경우 섬유근육통 진단 기준을 충족합니다:
1. 광범위통증지수(WPI) ≥7 및 증상심각도(SS) 척도점수 ≥5 또는 WPI 3~6, SS 척도점수 ≥9.2. 증상은 최소 3개월 동안 비슷한 수준으로 나타났습니다. 3. 환자는 통증을 설명할 수 있는 장애를 가지고 있지 않습니다.

 

확인
1. WPI: 지난 일주일 동안 환자가 통증을 느낀 부위의 수를 기록합니다. 환자가 통증을 느낀 부위는 몇 군데입니까? 점수는 0에서 19 사이입니다.
어깨 거들, 왼쪽; 엉덩이(엉덩이, 트로찬터), 왼쪽; 턱, 왼쪽; 등 위쪽; 어깨 거들, 오른쪽; 엉덩이(엉덩이, 트로찬터), 오른쪽; 턱, 오른쪽; 등 아래쪽; 팔, 왼쪽; 다리, 왼쪽; 가슴; 목; 상완, 오른쪽; 상완, 오른쪽; 하완, 왼쪽; 하완, 왼쪽; 하완, 왼쪽, 오른쪽; 하완, 오른쪽.

2. SS 척도 점수:
피로 회복되지 않은 인지 증상을 깨우는 위의 세 가지 증상 각각에 대해 다음 척도를 사용하여 지난 주의 심각도 수준을 표시합니다:
0 = 문제 없음 1 = 심각하거나 가벼운 문제, 일반적으로 경미하거나 간헐적인 2 = 심각하고 상당한 문제, 종종 존재함 및/또는 중간 수준의 3 = 심각함: 만연하고 지속적이며 생명을 위협하는 문제 신체 증상을 일반적으로 고려할 때, 환자에게 증상이 있는지 여부를 나타냅니다.* 0 = 증상 없음 1 = 증상 없음 2 = 증상이 적음 3 = 증상이 많음
SS 척도 점수는 세 가지 증상(피로, 깨어 있음, 상쾌하지 않음, 인지 증상)의 심각도와 일반적으로 신체 증상의 정도(심각도)의 합입니다. 최종 점수는 0점에서 12점 사이입니다.

 

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표 3. 2011년 미국 류마티스학 대학 진단 기준

기준 환자는 다음 세 가지 조건을 충족할 경우 수정된 ACR 2010 섬유근통 진단 기준을 충족합니다:
1. 광범위통증지수(WPI) ≥7 및 증상 심각도 점수 ≥5 또는 WPI 3~6, 증상 심각도 점수 ≥9.2. 증상은 최소 3개월 동안 비슷한 수준으로 나타났습니다. 3. 환자는 통증을 충분히 설명할 수 있는 장애를 가지고 있지 않습니다.
확인
1. WPI: 지난 일주일 동안 환자가 통증을 느낀 부위의 수를 기록합니다. 환자가 통증을 느낀 부위는 몇 군데입니까? 점수는 0에서 19 사이입니다.
어깨 거들, 왼쪽; 엉덩이(엉덩이, 트로찬터), 왼쪽; 턱, 왼쪽; 등 위쪽; 어깨 거들, 오른쪽; 엉덩이(엉덩이, 트로찬터), 오른쪽; 턱, 오른쪽; 등 아래쪽; 팔, 왼쪽; 다리, 왼쪽; 가슴; 목; 상완, 오른쪽; 상완, 오른쪽; 하완, 왼쪽; 하완, 왼쪽; 하완, 왼쪽, 오른쪽; 하완, 오른쪽.
2. 증상 심각도 점수: 피로, 상쾌하지 않은 깨어남, 인지 증상.
이 세 가지 증상 각각에 대해 0=문제 없음 1=심각한 문제 또는 경미한 문제, 일반적으로 경미하거나 간헐적인 문제, 상당한 문제, 종종 존재하거나 보통 수준의 3=심각한 문제: 만연하고 지속적이며 생명을 위협하는 문제
증상 심각도 점수는 세 가지 증상(피로, 깨어 있음, 상쾌하지 않음, 인지 증상)의 심각도와 최근 6개월 동안 발생한 두통, 하복부 통증 또는 경련, 우울증(0~3)의 수를 합한 것입니다. 최종 점수는 0점에서 12점 사이입니다.
>Wolfe et al. (J Ryumatol 2011; 38:1113-22)의 글에서 채택됨

 

개정된 2016년 ACR 기준에서 FM 진단을 위해서는 5개의 구별되는 신체 부위 중 적어도 4개에서 일반화된 통증(넓은 통증보다는)이 필요합니다(표 4). 2016년 기준은 다른 질병의 공존을 허용하지만, FM의 임상 진단은 기준의 복잡성과 다양한 공존의 영향으로 인해 여전히 어렵습니다. 진단에 필요한 시간을 줄이고 일상적인 작업에 적용하기 위해 진통제, 마취제 및 중독 임상시험 번역 혁신 기회 및 네트워크(ACTION)-미국 통증학회 통증 분류법(AAPT) 그룹이 자체 기준을 참조하십시오. 이러한 기준은 수정된 2019년 섬유근육통 평가 상태(FAS) 기준을 따릅니다. 이러한 시스템은 FM에 대한 현재의 이해를 반영하도록 설계되었으며, 진단 및 후속 조치를 용이하게 합니다.

 

 

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표 4. 2016년 개정된 미국 류마티스학 대학 진단 기준

기준 환자는 다음 세 가지 조건을 충족하는 경우 수정된 2016 섬유근육통 기준을 충족합니다:
1. 광범위통증지수(WPI) ≥7 및 증상중도척도(SSS) 점수 ≥5 또는 WPI 4~6, SSS 점수 ≥9.2. 5개 영역 중 적어도 4개 영역에서 통증으로 정의되는 일반화된 통증이 존재해야 합니다. 턱, 가슴, 복통은 일반화된 통증의 정의에서 제외됩니다. 3. 증상은 일반적으로 최소 3개월 이상 지속되고 있습니다. 4. 섬유근육통의 진단은 다른 진단과 관계없이 유효합니다. 섬유근육통의 진단은 다른 임상적으로 중요한 질병의 존재를 배제하지 않습니다.
확인
1. WPI: 지난 일주일 동안 환자가 통증을 느낀 부위의 수를 기록합니다. 환자가 통증을 느낀 부위는 몇 군데입니까? 점수는 0에서 19 사이입니다
왼쪽 상부 영역(영역 1) 턱, 왼쪽 어깨 거들, 왼쪽 상부 암, 왼쪽 하부 암, 왼쪽 우측 상부 영역(영역 2) 턱, 오른쪽 어깨 거들, 오른쪽 상부 암, 오른쪽 하부 암, 오른쪽 하부 암
좌측 하부 영역(지역 3) 엉덩이(엉덩이, 트로찬터), 좌측 상부 다리, 좌측 하부 다리, 좌측 우측 하부 영역(지역 4) 엉덩이(지역 4), 우측 상부 다리, 우측 하부 다리, 우측 하부 다리, 우측 하부 다리
Axial 영역(영역 5) 목 위쪽 등 아래쪽 가슴 복부
2. SSS 점수
피로 회복되지 않은 인지 증상을 깨우는 위의 세 가지 증상 각각에 대해 다음 척도를 사용하여 지난 주의 심각도 수준을 표시합니다:
0 = 문제 없음 1 = 심각하거나 가벼운 문제, 일반적으로 경미하거나 간헐적인 문제 2 = 심각하고 상당한 문제가 있음, 종종 있음 및/또는 중간 수준 3 = 심각함: 만연하고 지속적이며 생명을 위협하는 문제
SSS 점수는 세 가지 증상(피로, 깨어 있음, 개운하지 않음, 인지 증상)의 심각도 점수(0~9)와 지난 6개월 동안 발생한 환자가 신경을 쓴 다음 증상의 수(0~3)의 합계입니다:
1. 두통 (0~1) 2. 하복부 통증 또는 경련 (0~1) 3. 우울증(0~1)
최종 증상 심각도 점수는 0에서 12 사이입니다 섬유근육통 심각도 척도는 WPI와 SSS의 합계입니다
Wolfe et al. (Semin Artistic Ryum 2016; 46:319-29)의 글에서 채택됨

 

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미국 식품의약국과 미국 통증학회 간의 ACTION 민관 협력 관계는 AAPT 그룹이 FM과 만성 통증 장애를 구별하기 위한 임상적 유용성을 갖춘 "핵심 진단 기준"을 개발하도록 이끌었습니다(그림 1). AAPT FM 작업 그룹은 단순화된 진단 기준을 통해 FM 환자를 쉽게 식별할 수 있도록 이러한 기준을 개발했습니다. "다중 사이트 통증"의 개념은 만성적인 광범위한 통증의 대체물로 제안되었습니다. FM의 진단을 지원하기 위해 9개의 부위 중 적어도 6개에서 통증이 필요했습니다. 이전 연구에서는 다중 사이트 통증이 ACR 기준의 WPI보다 엄격한 기준임을 보여주었습니다. 또한, 단순화를 위해 AAPT 기준은 FM과 관련된 다양한 증상 중 수면 장애와 피로에만 초점을 맞추었고, 따라서 경미하거나 변동성이 있는 증상을 가진 환자는 확인되지 않았습니다. 2011년 및 2016년 ACR 기준의 성능을 AAPT 기준의 성능과 비교했습니다. AAPT 기준은 민감도, 특이성 및 분류 정확도 측면에서 가장 낮은 성능을 보였습니다. 6가지 기준(예: 1990년, 2010년, 2011년, 2016년 ACR 기준과 FAS 및 AAPT 기준)을 모두 비교했을 때 AAPT 기준의 진단 정확도가 가장 낮았습니다. AAPT 기준에서는 진단 정확도보다 단순성이 우선되므로 이러한 기준을 사용하여 만성 통증이 있는 환자를 진단할 때 주의가 필요합니다.

 

 

그림 1. FM에 대한 AAPT 진단 기준. AAPT: ACTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT) 그룹, MSP: 멀티사이

트 통증, FM: 섬유근육통. 아놀드 외의 기사를 각색함. (J Pain 2019;20:611-28)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

수정된 2019년 FAS 기준(원본은 2009년에 발행됨)은 그림 2에 자세히 나와 있습니다. 이 기준은 만성 광범위 통증의 단순화된 등급을 사용하는데, 여기서 19개 신체 부위의 통증은 4점 수치 척도가 아닌 현재 또는 부재로 분류됩니다. AAPT 기준과 유사하게 수정된 FAS 기준은 진단 프로세스를 단순화하기 위해 피로 및 수면 품질에만 중점을 둡니다. 따라서 수정된 FAS 기준의 제한 사항은 AAPT 기준의 제한 사항과 유사합니다. 이전 연구에서는 AAPT 기준과 유사하게 수정된 FAS 기준이 1990년, 2010년, 2011년 및 2016년 ACR 기준보다 진단 정확도가 낮았습니다. 2016년 ACR 기준이 가장 우수한 성능을 보였습니다. Clauw는 2011/2016 ACR 기준이 지속적이고 정량적인 측정을 구성하기 때문에 임상 실습과 연구에 사용할 것을 강력히 권고했습니다. 요약하자면, 새로운 기준의 개발에도 불구하고 2016 ACR 기준은 FM 환자의 식별이 필요한 임상 및 역학 연구에 가장 유용하게 남아 있습니다.

 

 

그림 2. FM에 대한 2019년 FAS 기준 수정. FAS: 섬유근육통 평가 현황. Salaffi et al. (Rheumatology [Oxford] 2020; 59:3042-9)의 기사에서 채택됨

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FM의 처리

 

약리학적 관리

표 5에 나타난 바와 같이 FM의 약리학적 치료를 안내하기 위해 몇 가지 임상 실무 지침 및 메타 분석 이 발표되었습니다. 하지만, FM의 치료를 위해 미국 식품의약국으로부터 승인을 받은 약물은 단 세 가지(프레가발린, 둘록세틴, 밀나시프란)뿐입니다. 프레가발린은 전압 의존 칼슘 채널의 보조 서브 유닛인 α2-아미노 단백질을 통해 그 효과를 발휘합니다. Pregabalin은 6개의 무작위 대조 시험에서 통증과 수면 장애를 개선했습니다. 메타 분석에 따르면 프레가발린은 통증, 피로, 수면 및 HRQoL을 개선하지만 우울증은 개선하지 않습니다. 그러나 효과 크기는 작았습니다. 두 가지 세로토닌 및 노르아드레날린 재흡수 억제제(둘록세틴 및 밀나시프란)는 통증을 줄이고, 임상 상태를 개선하며, 피로를 줄이고, 우울한 기분을 개선하고, HRQoL을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 두 약물 모두 통증 및 임상 상태 개선에 대한 효과 크기는 작았습니다. 피로, 수면 및 HRQoL 개선에 대한 한계였습니다.

 

 

표 5. 약리학적 치료와 비약리학적 치료에 대한 권장 사항 비교

EULAR: 류머티즘 유럽 연합.

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이러한 미국 식품의약국의 승인을 받은 약물 외에도 유럽 류머티즘 학회(EULAR)은 FM의 약리학적 치료법으로 아미트리프틸린, 사이클로벤사프린 및 트라마돌을 잠정적으로 권장합니다. 삼환형 항우울제인 아미트리프틸린은 FM 환자들의 수면과 HRQoL을 향상시키면서 통증과 피로를 감소시킨 것으로 알려졌습니다. 그러나 효과 크기는 중간 정도에서 작았고 해당 임상 시험의 방법론적 한계 때문에 그 효과는 확인되지 않았습니다. 사이클로벤자프린은 삼환계 항우울제로, 현재 근육이완제로 허가되어 있습니다. 다섯 가지 시험에 대한 메타 분석에 따르면 시클로벤사프린은 치료를 받은 환자에서 전역 기능을 향상시켰습니다. 또한 통증과 수면의 질에서 중간 정도의 개선을 이끌어냈습니다. 트라마돌은 μ-오피오이드 수용체의 약한 작용제로 작용하는 비정형 진통제입니다; 또한 세로토닌과 노르아드레날린 재흡수의 억제제로 작용합니다. 아세트아미노펜과 결합하면, 트라마돌은 통증과 섬유근육통 영향 설문지(FIQ) 점수를 감소시킵니다; 또한 신체 기능을 향상시킵니다. FM의 치료를 위해 아미트리프틸린, 사이클로벤사프린 및 트라마돌의 사용은 캐나다와 이탈리아 실행 지침에 의해서도 권장됩니다.

상기 약물은 무작위 대조 시험 및 메타 분석에서 FM 증상을 관리하는 데 효과가 있지만, 효과 크기가 작고 임상적으로 중요한 최소한의 차이에 대한 임계값을 충족하지 못합니다. FM에 대한 단일 치료의 이러한 한계를 극복하기 위해, 작용 메커니즘이 다른 두 가지 이상의 약물의 조합이 시도되었습니다. 첨가제 또는 시너지 효과가 효과를 향상시킬 것으로 기대되었습니다. 프리가발린에 밀나시프란을 첨가한 결과 무작위 시험에서 프리가발린 단독 치료에 불완전한 반응을 보인 FM 환자의 통증, 전반적인 상태 및 증상이 개선되었습니다. 마찬가지로, 프레가발린과 둘록세틴을 투여받은 환자는 두 가지 약물을 단독으로 투여한 환자보다 통증 완화, 신체 기능 및 HRQoL 결과가 더 우수했습니다. 따라서 임상의는 단일 치료법에 대해 부적절한 반응을 보이는 환자에게 복합 요법을 고려해야 합니다. 그러나 세로토닌 증후군으로 알려진 잠재적으로 생명을 위협하는 상태를 피하기 위해 서로 다른 세로토닌 재흡수 억제제(예: 아미트리프틸린, 플루옥세틴, 파록세틴, 에스시탈로프람, 둘록세틴 및 밀나시프란)를 결합하는 것은 조심스럽게 수행되어야 합니다.

최근 스페인 류마티스학회는 증거 부족을 이유로 FM에 특정 약물을 권장하지 않는 가이드라인을 발표했습니다. 대신, 그들은 효과적이지도 안전하지도 않은 약에 대한 정보를 제공합니다. 그들은 비스테로이드성 항염증제, 오피오이드 또는 벤조디아제핀을 추천하지 않습니다. 왜냐하면 그들의 효능에 대한 불충분한 증거뿐만 아니라 중독이나 부작용의 위험성 때문입니다. 이러한 약물은 치료의 초기 단계에서 처방되어서는 안 됩니다. 다른 의사가 이미 환자와 상의하고 의사 결정을 공유하여 처방한 경우에는 중단해야 합니다.

 

비약리학적 관리

 

FM에 대한 모든 치료 전략은 포괄적인 멀티모달 접근법에 비약리학적 및 약리학적 치료를 통합해야 합니다. 의사는 FM 환자가 일상적인 임상 실습의 일환으로 개입의 비약리학적 구성요소에 참여하도록 권장하고 지원해야 합니다. 임상 실무 지침 및 메타 분석은 FM에 대한 첫 번째 치료법으로 비약리학적 접근법을 권장합니다(표 5).

개입의 다양한 비약리학적 구성요소 중에서 운동은 모든 지침에 의해 강력하게 권장되는 유일한 구성요소입니다. 메타 분석은 운동이 통증, 피로, 수면, 우울증, 그리고 FIQ 점수를 향상시킨다는 것을 보여주었습니다. 유산소 운동, 수중 운동, 저항 운동 및 강화 운동은 FM 증상 완화에 동등하게 효과적인 것으로 간주됩니다. 환자는 현재 용량 바로 아래의 강도 수준에서 시작하는 것이 좋습니다. 그런 다음 20~30분 동안 매주 2~3회 정도의 저-중간 강도 운동을 할 때까지 지속 시간과 강도를 점진적으로 증가시켜야 합니다. 주요 과제는 환자의 동기부여를 유지하는 것입니다. 이와 관련하여 가족, 친구 및 의사의 지원은 장기적인 운동 요법을 시작하고 준수하는 데 중요합니다.

CBT는 대부분의 지침에 의해 권장되지만 권장 강도는 다양합니다. 전통적인 CBT와 수용 기반 CBT는 모두 통증, 부정적인 기분 및 장애를 줄이는 데 효과적입니다. 또한 HRQoL 개선에도 효과적입니다. 마찬가지로, 인터넷 기반 CBT(ICBT)는 부정적인 기분과 장애를 감소시킵니다. HRQoL을 향상시킵니다. 그러나 ICBT를 사용하는 동안 적어도 50%의 통증 감소는 입증되지 않았습니다. 유도 ICBT는 일반적으로 증상의 심각성을 줄이고 정신 질환의 치료 결과를 개선하기 위한 유도되지 않은 개입보다 우수합니다. 따라서 ICBT는 경증에서 중등도 증상을 가진 FM 환자에게 유용할 수 있으며, 중증 환자는 전통적이고 수용성 기반의 CBT를 통해 특수한 환경에서 관리되어야 합니다. 물류상의 고려사항이 CBT의 제공을 방해하는 경우, ICBT는 좋은 치료 옵션이 될 수 있습니다.

보완 및 대체 치료법은 관련 임상 시험의 품질과 증거 수준 측면에서 매우 다양합니다. EURA 가이드라인은 침술, 수문학, 명상적 움직임 치료(예: 기공, 요가, 태극) 및 마음챙김 기반 치료를 포함한 다양한 비전통적 치료법을 잠정적으로 추천하는 첫 번째 지침입니다. 대부분의 지침은 모호한 행동 메커니즘, 방법론적 결함 및 지속적인 반응을 이끌어낼 수 없는 능력 때문에 이러한 치료법을 추천하는 것을 꺼립니다. 이러한 치료법에 대한 환자의 열정과 효과에 대한 과학적 연구의 양 사이에는 분명한 차이가 있습니다. 주류 치료법으로 받아들여지기 위해서는 보완적이고 대체적인 치료법은 안전성과 장기적인 효과에 대한 추가적으로 잘 설계되고 통제된 연구가 필요합니다.

tDCS(transcranial direct current stimulation) 및 반복적인 transcranial magnetic stimulation(rTMS)과 같은 비침습적 뇌 자극은 운동 피질 또는 좌측 배측 전전두엽 피질을 표적으로 함으로써 FM을 포함한 만성 통증 상태의 치료에서 유망한 결과를 얻었습니다 . 최근의 메타 분석에 따르면 tDCS와 rTMS는 안전하고 FM 환자의 통증 및 관련 증상 완화에 효과적인 것으로 나타났다. 이전 메타 분석 결과와는 대조적입니다. 특히, tDCS는 캐나다와 유럽 연합에서 FM 치료를 위해 승인되었습니다. FM 환자에 대한 이러한 기술의 임상적 중요성을 검증하기 위해 임상 시험 프로토콜, 시행 및 보고의 개선이 필요합니다.

FM은 다양한 병태생리학을 수반하는 복잡하고 다차원적인 질병이기 때문에 일반적으로 약리학적 및 비약리학적 치료를 포함하는 다요소 접근법이 권장됩니다. 경험적 증거는 다성분 치료법이 개별 치료법보다 우수하다는 것을 나타냅니다. 9가지 무작위 대조 시험에 대한 메타 분석에 따르면, 다성분 요법은 통증, 피로, 우울한 기분과 같은 주요 FM 증상을 줄이는 데 효과적이며, 자기 효능감과 체력 향상에도 효과적입니다. 그러나 다성분 요법의 효과는 지속 기간이 짧기 때문에 치료 후에도 효과가 지속되도록 하기 위한 추가적인 노력이 필요합니다. 교육, 부스터 세션 및 셀프 도움말 그룹은 모두 환자가 치료를 계속할 수 있는 동기를 향상시킬 수 있습니다.

 

 

결론

 

FM 진단의 정확성을 개선하기 위한 지속적인 노력이 이루어졌지만 2016년 ACR 기준이 가장 정확한 상태로 남아 있으므로 이러한 기준은 임상 실습 및 역학 연구에 사용되어야 합니다. 약리학적 치료와 비약리학적 치료의 발전에도 불구하고 FM의 치료는 상당한 개선의 여지가 있습니다. 현재 가장 효과적인 전략은 다양한 치료 양식을 결합하여 증상을 줄이고 최적의 기능을 촉진하는 것입니다. FM은 증상과 심각성, 치료에 대한 반응 측면에서 이질적인 질환이기 때문에, 치료 계획은 각 환자의 특성에 따라 개별화되어야 합니다.

 

 

 

AUTHOR CONTRIBUTIONS

J.H.K., S.E.C., D.J.P., and S.S.L. conceived and planned this literature review. J.H.K. and S.S.L. reviewed the literature and wrote the manuscript.